Spett/le Comune di PONTINIA
2° Settore – Servizi alla Persona
Piazza Indipendenza,1 
04014 Pontinia (LT)

ALLEGATO 1 - Domanda per la concessione di RIMBORSO SPESE per l’acquisto di servizi nido per l’infanzia da 0 a 3 anni per l’anno EDUCATIVO 2018-2019
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL’ATTO DI NOTORIETÀ

Ai fini dell’attestazione dei requisiti e delle condizioni stabilite nell’Avviso Pubblico, approvato con Determinazione del Responsabile del 2° Settore n. 229 del 03/07/2018, per la concessione di Rimborsi spesa per l’acquisto di servizi nido per bambini di 0-3 anni 

IL/LA SOTTOSCRITTO/A ______________________________________________________ (COGNOME E NOME IN STAMPATELLO)

NATO/A ______________________________________________________ PROV. (____________) 
(PER GLI STRANIERI INDICARE LO STATO DI NASCITA)

IL __________________________ RESIDENTE NEL COMUNE DI PONTINIA

VIA ____________________________________________________ N. _____ C.A.P. ___________
TEL. _______________________ CELLULARE ___________________________________________
COD.FIS. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
E-MAIL _______________________________________________________________________________
Valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46/47 (ed all’art. 3) della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 – Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni previste all’art. 76 e della decadenza dai benefici previsti dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità,

CHIEDE

la concessione del contributo previsto a titolo di Rimborso spese per l’acquisto di servizi nido per minori a carico, finalizzati alla conciliazione tra tempi di vita e di lavoro di cui al sopra indicato Avviso Pubblico in favore del proprio figlio/a:

________________________________________________________________________________ 
(COGNOME E NOME DEL BAMBINO/A)
NATO/A ______________________________________________ PROV. (_____) 
(PER GLI STRANIERI INDICARE LO STATO DI NASCITA)
IL ___________________ RESIDENTE NEL COMUNE DI PONTINIA
VIA ________________________________________________________ N. ___ C.A.P. _________
CODICE FISCALE ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
A tal fine
DICHIARA
•	di essere cittadino italiano;
•	di essere cittadino di uno Stato aderente all’Unione Europea;
•	di essere cittadino di uno Stato non aderente all’Unione Europea in possesso di 
•	permesso di soggiorno 
•	carta di soggiorno 
•	di avere la residenza anagrafica nel Comune di Pontinia;
•	di trovarsi in una condizione di difficoltà a conciliare i propri tempi di vita familiare con i tempi di lavoro, di formazione o di reinserimento lavorativo, dovuta a (anche risposta multipla):
•	motivi di distanza del luogo di lavoro/formazione
•	motivi di orari di lavoro/formazione
•	altre esigenze di cura (anziani, familiari disabili, ecc.)
•	altro, specificare: _____________________________
•	che per il bambino/a indicato/a nella presente domanda non si percepiscono altri benefici per le medesime spese di servizi per l’infanzia;
•	che il reddito annuo complessivo del nucleo familiare, così come determinato quale indicatore socio – economico equivalente (I.S.E.E.), in corso di validità è pari ad € __________________________ ;
•	che il proprio nucleo familiare è composto di n° _________ unità compresa il dichiarante ed il figlio/i per cui si richiede il contributo;
di essere (obbligatorio, barrare):
•	occupata/o con contratto di apprendistato;
•	occupata/o con contratto di lavoro subordinato a tempo indeterminato;
•	lavoratrice/ore autonoma/o o con altro contratto diverso da contratto subordinato a tempo indeterminato o altro (specificare ______________________________________________________)
•	studente/studentessa iscritto a____________________________________________________
Altresì 
DICHIARA
•	di aver iscritto 
ovvero
•	di voler iscrivere il proprio figlio presso il seguente nido:
_________________________________________________________ (DENOMINAZIONE STRUTTURA)
VIA _____________________________________________ COMUNE _______________________
TEL. _______________________ P.IVA./COD.FIS. ________________________________________
•	di voler usufruire del servizio per mesi _________ da ________________ a ________________
•	che la retta mensile, inclusa del vitto, applicata è pari ad € ______________________________
a tal fine, qualora risultasse avente diritto al voucher ed ai fini dell’erogazione dello stesso 
SI IMPEGNA
•	a comunicare ogni eventuale variazione delle condizioni di ammissibilità, comprese quelle previste nell’Avviso Pubblico per la decadenza dall’erogazione del Rimborso spese (interruzione della fruizione del servizio di nido; compimento del 4° anno di età del figlio per il quale si percepisce lo stesso)
•	a presentare, dal giorno 1 al giorno 10 del mese successivo di riferimento, rendicontazione delle spese sostenute (fattura o documento equivalente quietanzato, in originale, relativo al servizio di nido con evidenza della quietanza di pagamento);
Il/la sottoscritto/a, i cui dati anagrafici compaiono nell’apposita sezione del presente modulo, DICHIARA CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLO STESSO CORRISPONDE AL VERO, nonché:
•	di aver preso piena conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite nell’Avviso Pubblico per la concessione di Rimborso spese per l’acquisto di servizi nido per l’infanzia da 0 a 3 anni e, a tutti i fini dell’eventuale erogazione dello stesso, si impegna a produrre, nei termini e con le modalità che gli verranno indicati, tutta la documentazione che il Comune ritenesse necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile che gli venisse richiesta;
•	di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell’art. 71 D.P.R. n° 445/2000 e che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritto dei benefici eventualmente conseguiti in virtù del provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’’art. 75 del D.P.R. già citato;
•	di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite, da parte della Guardia di Finanza presso gli Istituti di Credito e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi degli art. 4 comma 2 del D.lgs. 31.031998 n° 109 e art. 6 – comma 3 – del D.P.C.M. 07.05.1999 n° 221 e succ. mod. e che potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata, nonché essere effettuati confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle Finanze;
•	di essere consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dal beneficio. 
Si impegna inoltre a comunicare ai Servizi Sociali del Comune di Pontinia ogni cambio di indirizzo o domicilio, personalmente o con lettera raccomandata A/R.

Si allega, pena esclusione:
•	fotocopia del documento d’identità;
•	per gli stranieri copia del permesso o carta di soggiorno ai sensi degli artt. 5 e 7 della L. n° 40/1998;
•	attestazione I.S.E.E. in corso di validità; 
•	Per coloro i quali richiederanno il Rimborso spese per iscrivere i propri figli in un Asilo Nido avente sede legale e operativa fuori dal territorio comunale, dichiarazione sostitutiva dell’autorizzazione all’apertura ed al funzionamento dell’Asilo Nido ai sensi della L.R. 59/1980 e ss.mm.ii (Allegato 2);

DATA, _____________________ FIRMA   _____________________________________________